Absceso cerebral en lactante: caso clínico y revisión de la literatura / Infant brain abscess: case report and literature review

El absceso cerebral concierne a una colección de pus localizada en el parénquima cerebral. Es muy poco frecuente en los niños lactantes, predominando en los jóvenes y personas de edad avanzada. Esta entidad se presenta con manifestaciones clínicas muy variable. Los agentes etiológicos son muy diversos pero predominan los Streptococos, Staphylococcus y la klebsiella. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico, el examen físico y los complementarios. El tratamiento se adecua al estadio en el que se encuentre la lesión inflamatoria, el germen que la produzca, el tamaño de la lesión y la condición neurológica del paciente. En el presente trabajo se presenta un lactante de 4 meses de edad con antecedentes de haber tenido una infección respiratoria alta tres meses previos a su ingreso que un mes después comenzó con fiebre de 38-39° C asociado a irritabilidad y fontanela anterior ocupada, en la tomografía contrastada se evidenció imagen hipodensa en región frontal izquierda con gran efecto de masa y desplazamiento de las estructuras de la línea media. Fue puncionado dos días consecutivos donde se evacuaron 80 ml de pus amarillento, en cada proceder al 4to día se interviene quirúrgicamente con craneotomía frontotemporal izquierda y lobectomía frontal ipsilateral con resección de toda la cápsula. Se le mantuvo con tratamiento antibiótico por 3 semanas. En la resonancia magnética postoperatoria hubo una desaparición de los signos inflamatorios del encéfalo, su evolución posterior fue satisfactoria.

A cerebral abscess is defined as a collection of pus within the cerebral parenchyma. Though rare in infants, it is common among young patients and the elderly. The clinical manifestations are varied. The predominant etiological agents include Streptococci, staphylococci and klebsiella. A patient is diagnosed based on the clinical picture, the physical exam and complementary tests. Treatment options depend on the stage of the disease, its size, the causative agent, and the neurological condition of the patient. A case is presented of a four month old infant with a history of an upper respiratory tract infection three months prior to his admission. One month later, he exhibited a high fever of 38-39 °C with irritability and a tense anterior fontanel. The CT scan revealed a hypo dense lesion in the left frontal lobe with significant mass effect and midline shift. The lesion was punctured on two consecutive days and 80 ml of yellowish pus was removed on both occasions. Four days later, a left fronto-temporal craniotomy and an ipsilateral frontal lobectomy was performed, with complete excision of the capsule. Antibiotic therapy was continued for three weeks. The post op MRI confirmed the complete excision of the lesion and disappearance of the surrounding edema. Recovery was satisfactory

Aplicación de la neuroendoscopia transcraneal en el tratamiento de pacientes neuroquirúrgicos / Application of the Intracranial Neuroendoscopy in the treatment of neurosurgical patients

Introducción: desde el año 2008, en el Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay" se realizan abordajes neuroendoscópicos transcraneales. Objetivo: mostrar la seguridad y beneficios del tratamiento neuroendoscópico transcraneal. Métodos: se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo a 18 pacientes con enfermedades que requerían tratamiento neuroendoscópico transcraneal. Se examinó el perfil etiológico, los procederes neuroendoscópicos realizados, los tipos y modalidades quirúrgicas empleadas, así como las complicaciones detectadas en tres pacientes. Resultados: la hidrocefalia obstructiva constituyó la principal causa etiológica (93,75 %). Se realizaron un total de 24 procederes; de estos, la fenestración endoscópica premamilar del piso del tercer ventrículo resultó la más utilizada (62,5 %). Se realizaron los procederes de forma urgente y ambulatorios (33,33 % y 11,11 % respectivamente). Conclusiones: la neuroendoscopia transcraneal desempeña una función importante en el tratamiento de pacientes neuroquirúrgicos. La hidrocefalia obstructiva fue la principal entidad tratada y la fenestración endoscópica premamilar al piso del III ventrículo el principal proceder realizado. Es un proceder seguro, las complicaciones son mínimas y el tratamiento puede hacerse de forma urgente e incluso, ambulatorio en pacientes con lesiones quísticas.

Introduction: since 2008, intracranial neuroendoscopic procedures are performed in "Dr. Carlos J. Finlay" Military Central Hospital. Objective: to show the safety and benefits of the intracranial neuroendoscopic treatment. Methods: a retrospective descriptive study was conducted in 18 patients suffering from diseases that required intracranial neuroendoscopic treatment. Etiologic profile, neuroendoscopic procedures preformed, surgical types and modalities applied and the complications detected in three patients were examined. Results: obstructive hydrocephalus was the main etiologic cause (93,75 %). A total of 24 actions were performed; of them, Fenestration Endoscopic premamilar of the floor of the third ventricle was the most used (62,5). Both actions were performed as emergency and ambulatory treatments (33,33 % and 11,11 % respectively). Conclusions: intracranial neuroendoscopy has an important function in the treatment of neurosurgical patients. Obstructive hydrocephalus was the main treated entity and the Fenestration Endoscopic premamilar of the floor of the third ventricle was the main procedure performed. It is a safe behavior, the complications are minimal and the treatment can be followed in an emergent form and even as ambulatory treatment in patients with cystic lesions.

Carcinomatosis meníngea: presentación de un caso y revisión del tema / Meningeal carcinomatosis: case report and review of the topic

La carcinomatosis meníngea (CM) es una diseminación difusa de células tumorales en el interior del líquido cefalorraquídeo (LCR) y/o las leptomeninges con siembras difusas de tumores metastásicos sobre ellas. Esta enfermedad ocurre en aproximadamenteel 8 por ciento de las neoplasias malignas. En este trabajo se hace referencia a una paciente femenina pre-escolar de 4 años de edad, debutó con una cefalea bifrontal matutina y ocasionales, acompañadas de vómitos que se hicieron cada vez más frecuentes y que la llevaron a la pérdida de peso progresivo, luego se acompañaba de ataxia troncular, en una RMN se evidenció una lesión tumoral de la fosa posterior, que producía hidrocefalia triventricular, fue intervenida quirúrgicamente donde se realizó exéresis total del tumor. La paciente tuvo una evolución postquirúrgica inmediata favorable, pero luego presentó múltiples complicaciones, luego de mejorar se vuelve a estudiar con RMN donde se mostró un engrosamiento difuso de las meninges que por biopsia se confirmó una invasión leptomeningea del tumor primario operado.

Granuloma eosinófilo craneal solitario: caso clínico / Solitary eosinophilic granuloma of the skull: a clinic case

La histiocitosis de las células de Langerhan (HCL), es una enfermedad Granulomatosa de etiología no bien precisada todavía, la cual puede tener diferentes manifestaciones y localizaciones,1 aunque algunos la consideran una proliferación neoplásica de las células de Langerhan que aparecen en el escenario de sitios nodulares o no.2 La Histiocytosis X incluye tres componentes: El Granuloma Eosinófilo, la enfermedad de Hand-Schüller-Christian y el síndrome de Letterer-Siwe.5 El Granuloma Eosinófilo es un tumor óseo benigno muy raro, que se presenta en más del 90 por ciento de los casos en niños menores de 10 años, 6 teniendo además cierta predilección por el sexo masculino. Esta lesión es usualmente encontrada en los huesos largos y planos. Se trata de una paciente femenina de 50 años de edad con antecedentes de procesos alérgicos y asma bronquial grado II y fumadora inveterada, que hacía 8 meses, previo a su ingreso, había comenzado a presentar cefalea holocraneal, fue notando irregularidades en su cuero cabelludo y fue hospitalizada porque al realizarle una radiografía simple de cráneo se evidenció una imagen radiotransparente de bordes mal definidos, lo que fue constatado por tomografía simple de cráneo, la paciente fue operada, realizándole una craniectomía y excéresis de un tejido Granulomatoso sobre la duramadre con colocación de injerto de cemento quirúrgico en el área de la craniectomía. Se le diagnosticó un Granuloma Eosinófilo. Posterior a su recuperación fue tratada con oncología donde se le aplicó radioterapia. La evolución de la paciente fue satisfactoria, ahora se encuentra asintomática.

The Langerhans cells hystiocitosis is a Granulomatous ill, it has unknown etiology today. This disease can be many places and clinical manifestations, although some authors consider it a neoplasic proliferation of the Langerhans cells which can be on nodular region scenery or not. X Hystiocitosis include three diseases: Eosinophilic Granuloma, Hand-Schuller- Chritian disease and Letterer-Siwe syndrome. Eosinophilic Granuloma is a very uncommon benign bone tumor, which may be present in more than 90 percent in childhood under 10 years old. They have predominance on male patients. Usually it is found on long and flat bones. The case report is about 50 years old, female patient, with allergic history and bronchial asthma II degree, she come to the hospital because she don’t filled well since 8 months ago and she complained mild headache, furthermore she noticed irregularity over her skull, on vertex region, at her admission she was screening with cranial X ray, where was found a radio lucid images over the painful area, moreover it had irregular edge whit more than 10 cm long. After that she was screening on CT-scan, where was found a very large osteolytic lesion without intracranial grow. She was approached with craniectomy and graft of surgical cement. She was diagnosed Eosinophilic Granuloma on pathologic department. After her discharge she was treated by oncology, here she received holocraneal radiotherapy. Her outcome has been satisfactory because she is asymptomatic and her CT-scan showed not evidences of recidivism.

Herida penetrante del cráneo / Skull penetrating wound

El traumatismo craneoencefálico es común en los servicios de urgencia de instituciones que atienden a pacientes politraumatizados y se ha convertido en un problema de salud para muchos países. El traumatismo penetrante del cráneo ocupa un lugar especial por su baja frecuencia. En este trabajo se presenta el caso de un paciente varón, de 52 años de edad, que sufrió una herida penetrante del cráneo producida por un arma blanca que quedó retenida en la región frontotemporal izquierda. Tras un estudio imaginológico se procedió al tratamiento quirúrgico de urgencia, y el paciente evoluciona satisfactoriamente después de 25 días de hospitalización. En la actualidad se encuentra en tratamiento de rehabilitación por una hemiparesia derecha residual(AU)

The cranioencephalic trauma is common in the emergence centers to care for patients with multiple traumata and it becames in a health problem in many countries. Skull penetrating trauma is located in a special place due to its low frequency. In present paper a case of male patient aged 52 severely skull-injured with penetrating wound caused by a cold steel that remained introduced into the left frontotemporal region. After an imaging study the emergence surgical treatment was applied and patient evolves adequately after 25 days of hospitalization. Nowadays, she is under rehabilitation treatment due to a residual right hemiparesis(AU)

Meningioma maligno / Malignant meningioma

Los meningiomas intracraneales son tumores por lo general benignos, de crecimiento lento, y se originan en la capa de células aracnoideas, especialmente en las granulaciones aracnoideas. Los meningiomas anaplásicos o malignos representen solo el 1-3 por ciento. En ocasiones simulan lesiones tumorales neuroepiteliales malignas, por su crecimiento rápido y la frecuente invasión al tejido cerebral vecino; suelen recidivar con mayor frecuencia y muchas veces requieren terapia coadyuvante. Las imágenes topográficas de este tipo de tumores suelen ser hiperdensas, con muy buena captación del contraste, regulares y bien delimitadas con poco o ningún edema asociado, todo lo contrario a lo visto en el caso que se presenta, en el cual las imágenes parecían corresponder a las de un glioma maligno (glioblastoma multiforme)(AU)

The intracranial meningiomas are tumors in general of benign type of a slow growth originating in the arachnoid cells layer, especially in arachnoid granulations. The anaplastic or malignant meningiomas accounted for only the 1-3 percent. Sometimes they simulate malignant neuroepithelial lesions due to its fast growth and the frequent invasion of surrounding cerebral tissue with very frequent relapses and many times they required adjuvant therapy. The topographic images of this type of tumor are hyper-denses with a good contrast capture, regular and well defined with not much or not associated edema, quite the contrary that observed in present case where images seems to correspond with those of a malignant glioma (multiforme glioblastoma)(AU)

Hematoma epidural subagudo / Subacute epidural hematoma

Se presenta el caso de un paciente con hematoma epidural subagudo, temporoparietal derecho, secundario a una agresión física. En el cuadro clínico, a las 24 h, predominó la cefalea de intensidad moderada, con somnolencia y agitación psicomotora ligera. Las radiografías simples de cráneo no mostraron alteraciones. Los síntomas se mantuvieron a pesar del tratamiento médico, por lo que se realizó una tomografía axial simple de cráneo que mostró la presencia de un hematoma epidural subagudo temporoparietal derecho, con desplazamiento de estructuras de la línea media. Se realizó una craneotomía temporoparietal derecha para la evacuación del hematoma posterior. El paciente evolucionó satisfactoriamente y se recuperó por completo, tanto clínica como imaginológicamente(AU)

This is the case of a patient presenting with right temporoparietal subacute hematoma secondary to a physical act of aggression. In clinical picture at 24 hours there was predominance of headache of moderate intensity with drowsiness and slight psychomotor restlessness. The skull single radiographies didn't show alterations. Symptoms remained despite the medical treatment, thus a single skull axial tomography was carried out showing the presence of a right temporoparietal subacute epidural hematoma with displacement from the middle line structures. A right temporoparietal craniotomy was carried out to evacuation of the posterior hematoma. Patient evolved satisfactorily with a total recovery as much clinical as imaging(AU)

Espondilodiscitis secundaria a anestesia peridural / Spondilodiscitis secondary to peridural anesthesia

Se presenta el caso de un paciente con espondilodiscitis secundaria al uso de anestesia peridural lumbar para la resección transuretral de una hiperplasia fibroadenomatosa de la próstata. El cuadro clínico estuvo determinado por lumbalgia aguda con incremento progresivo que llevó al confinamiento en cama del paciente. En el examen físico del sistema osteomioarticular predominó la contractura paravertebral lumbar, así como en la palpación de esta región. En el examen neurológico no se encontraron alteraciones. La tomografía axial computarizada multicorte, así como la gammagrafía ósea de columna lumbar, confirmaron el diagnóstico. Se indicó tratamiento médico basado en los síntomas, antibioticoterapia combinada y ortesis externa. La recuperación total del paciente ocurrió a los 6 meses del inicio de la enfermedad(AU)

This is the case of a patient presenting with spondilodiscitis secondary to use of lumbar peridural anesthesia for transurethral resection of a prostatic fibroadenoma hyperplasia The clinical picture was determined by a acute lumbar pain with a progressive increase leading to put to bed the patient. In physical examination of osteomyoarticular system there was predominance of lumbar paravertebral contracture, as well as in palpation of this region. In neurological examination there weren't alterations. The multi-scan computed axial tomography and the spine column bone scintigraphy confirmed the diagnosis. Medical treatment was prescribed based on symptoms, combined antibiotic drug therapy and external orthesis. The total recovery of patient occurred at 6 months from the onset of diseases(AU)

Adenomas hipofisarios en la infancia / Pituitary adenomas in childhood

Los adenomas hipofisarios son raros en la población pediátrica, constituyen menos del 3 por ciento de los tumores supratentoriales en el niño, con una incidencia anual de 0,1 por millón de niños. El objetivo de nuestro trabajo fue caracterizar el comportamiento de esta entidad, así como los resultados del tratamiento quirúrgico. Realizamos un estudio descriptivo retrospectivo en pacientes menores de 16 años, diagnosticados y tratados en nuestro centro, en el período comprendido entre Enero de 1991 y junio del 2010. Nuestra muestra quedó conformada por 6 pacientes, la edad promedio fue de 11 años, predominó el sexo femenino y la raza no tuvo predilección. Las alteraciones endocrinas fueron las formas más frecuentes de presentación. El diagnóstico imagenológico se realizó con la Tomografía Computarizada y la Resonancia Magnética Nuclear, en la valoración oftalmológica, la campimetría alcanzó una alta sensibilidad y desde el punto de vista hormonal, la prolactina y la GH fueron las comprometidas. Predominaron los macroadenomas y las lesiones funcionantes. Estas lesiones en su mayoría fueron intervenidas a través de abordajes frontopterional y transesfenoidales, nuestro grupo presentó dos complicaciones, una fístula de líquido cefalorraquídeo y un aracnoidocele. Predominaron los buenos resultados. No tuvimos fallecidos en relación con la cirugía.

Aneurismas intracraneales en la infancia / Intracranial aneurysms in childhood

Los aneurismas intracraneales son raros en la población pediátrica, representando sólo del 2 al 3 por ciento de todos los aneurismas diagnosticados; se distinguen de los adultos en el género, topografía, enfermedades sistémicas asociadas y posiblemente en la causa. El objetivo de nuestro trabajo fue determinar el comportamiento de los aneurismas intracraneales en los niños, así como los resultados del tratamiento quirúrgico. Realizamos un estudio descriptivo retrospectivo en pacientes menores de 16 años, diagnosticados y tratados en nuestro centro, en el período comprendido entre Noviembre de 1991 y Junio del 2010. Nuestra muestra quedó conformada por 9 pacientes, la edad promedio fue de 9.3 años, predominó el sexo masculino y la raza blanca. La hemorragia subaracnoidea (HSA) fue la forma más común de presentación y el diagnóstico etiológico se realizó con el empleo de la Panangiografía cerebral, AngioTC, así como la AngioRMN. En nuestra muestra predominaron los aneurismas de la circulación anterior. Se intervinieron quirúrgicamente 7 pacientes a los cuales se les realizó presillamiento del cuello aneurismático en 6 casos y reforzamiento a un caso. Dentro de las complicaciones prequirúrgicas, predominó el resangramiento y la hidrocefalia aguda y dentro de las post-quirúrgicas, el vasoespasmo con infarto cerebral. Tres pacientes fallecieron, 2 por complicaciones atribuibles a la hemorragia y el otro a la cirugía. La mortalidad quirúrgica fue de 1/7 pacientes y la global de 3/9 pacientes.

Hemangioblastoma supratentorial extra-axial: reporte de un caso y revisión de la literatura / Extra-axial supratentorial hemangioblastoma: a case report and literature review

El hemangioblastoma es un tumor benigno del sistema nervioso central que usualmente se originan en la fosa posterior, especialmente en el cerebelo. Existen alrededor de 114 casos reportados de ubicación supratentorial y no encontramos ningún caso de tipo extraaxial. Nosotros presentamos un caso de hemangioblastoma cerebral izquierdo, en relación con la fisura de Silvio, sólido, no relacionado con la enfermedad de Von Hippel-Lindau, revisamos la literatura relacionada con dicha entidad, y discutimos las características imagenológicas, macroscópicas e histológicas así como las dificultades en su diagnóstico.

Meningiomas malignos / Malignant meningiomas

La mayoría de los meningiomas son benignos, aunque el 15 por ciento de todos ellos son considerados malignos, caracterizados por invasión cortical y metástasis a distancia. El objetivo de nuestro trabajo es caracterizar el comportamiento de esta entidad en nuestro centro en cuanto a sus aspectos clínicos, radiológicos, terapéuticos y evolutivos. Realizamos un estudio descriptivo retrospectivo en el período comprendido entre 1997 y el 2007. Nuestra muestra quedó conformada por 7 pacientes, 5 varones y 2 mujeres, con una edad media de 54 años. Las alteraciones clínicas encontradas fueron la cefalea asociada a déficit motor, la epilepsia, el déficit motor, la epilepsia relacionada con el déficit motor y la amaurosis derecha; todos los pacientes se diagnosticaron con tomografía computarizada y sólo a dos de ellos se les realizaron resonancia magnética, 4 meningiomas se localizaron en la convexidad de los hemisferios cerebrales, 2 en la región parasagital y uno en el ala menor del esfenoides, todos los pacientes se trataron quirúrgicamente seguidos por la observación clínica. Se concluye que en nuestra muestra, los meningiomas malignos fueron más frecuentes al final de la quinta década de la vida y en el sexo masculino. La cefalea junto al déficit neurológico focal fueron las manifestaciones clínica más encontrada. La localización en la convexidad cerebral fue la más frecuente. El proceder terapéutico empleado fue la cirugía asociada a la observación clínica. Nuestra recurrencia fue alta, con una sobrevida media de 5 años.

Comportamiento de los pacientes con diagnóstico de malformación de Chiari Tipo I / Behavior of patients with Chiari malformation Type I

Se realiza un estudio descriptivo retrospectivo para caracterizar el comportamiento de la malformación de Chiari tipo I en los pacientes atendidos durante el período de 2003 al 2007 en el servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario “Carlos J. Finlay”. El estudio se basa en la comparación de nuestros resultados con lo referido en la bibliografía especializada consultada y donde se comprobó que la totalidad de los casos pertenecían al sexo femenino, sólo dos de los casos no tenía piel blanca y el rango de edad osciló entre los 16 y 55 años de edad, con una media de 37.7 +/- 12.6 años. Se constató que predominaron la inestabilidad para la marcha, la cervicalgia y la pérdida de la fuerza muscular dentro de los síntomas de debut, al igual que la ataxia, la hiperreflexia y la paresia como signos clínicos. El período sintomático pre-quirúrgico promedio fue de 3.016 años. Más de la mitad de los casos presentó alguna enfermedad asociada, resaltando por su frecuencia la siringomielia y la aracnoiditis periamigdalina. Todos los casos fueron sometidos a tratamiento quirúrgico, mediante una descompresión de la charnella occipitocervical y duroplastia en “tienda de campaña”, apareciendo alguna complicación solo en la tercera parte de ellos, siendo el pseudomeningocele la más frecuente. Teniendo en cuenta que las tres cuartas partes de los pacientes han tenido una evolución favorable después del tratamiento, consideramos que el manejo terapéutico de estos pacientes fue adecuado.

Diastematomielia: reporte de caso clínico / Diastematomyelia: case report

La diastematomielia se observa entre el 5 y el 10 por ciento de la población, es tres veces más frecuente en el sexo femenino y se presenta en cualquier período de la vida, entre los 10 y 76 años. Puede cursar de manera asintomática y ser descubierta de manera incidental, se manifiesta generalmente igual al resto de los estados disráficos ocultos, con alteraciones cutáneas, anomalías óseas y trastornos neurológicos, su diagnóstico es básicamente radiológico. Presentamos a un paciente, masculino, blanco, diestro, de 18 años de edad, sin antecedentes patológicos, que al ser examinado por vagas molestias lumbares encontramos una asimetría en el grosor de los muslos y las piernas, así como en el tamaño de los pies, el examen neurológico fue negativo, el RX simple de columna dorsal y lumbar, la tomografía computarizada y la Imagen por resonancia magnética fueron definitivos para el diagnóstico, los estudios neurofisiológicos mostraron unos potenciales evocados somatosensoriales sin alteraciones y una electromiografía con signos irritativos dependiente de las raíces motoras L4, L5 y S1. Optamos por el tratamiento conservador y en la actualidad el paciente se encuentra asintomático, no obstante se mantiene bajo atención clínica en nuestra consulta.

Herida penetrante intracraneal causada por una tijera: caso clínico / Intracranial penetrating injury caused by a scissors: a case report

El incremento de la violencia relacionada con las armas en general y el subsecuente aumento de las lesiones craneocerebrales penetrantes le conciernen al neurocirujano un papel protagónico. La definición de trauma penetrante es aquel que presenta únicamente orificio de entrada, la morbimortalidad de estas lesiones es alta, en general más del 90 por ciento son provocadas por agresiones, el arma blanca más comúnmente empleada es el cuchillo, le siguen tijeras, clavos, etc. Se realiza una pequeña revisión de la literatura y se presenta un caso clínico en toda su evolución que después de ser agredido con una tijera el examen físico, el Rx simple y la TAC de cráneo, mostraron un fragmento metálico en el compartimiento intracraneal, es llevado de urgencias al salón de operaciones, el paciente se recupera con un ECG de 15 puntos y sin déficit neurológico, no hubo complicaciones infecciosas ni crisis comiciales postoperatorias.

Quiste del plexo toroide: reporte de tres casos / Torus plexus cyst: report of three cases

Una gran variedad de lesiones con efecto de masa pueden crecer en el sistema ventricular, dentro de ellas los quistes del plexo coroide. Estas son lesiones congénitas que asientan frecuentemente en el trígono ventricular. Histológicamente se caracterizan por una capa externa fibrosa y otra interna con un epitelio cuboidal. Los pequeños quistes son asintomáticos mientras que los grandes causan síntomas secundarios a la dilatación u obstrucción ventricular, se diagnostican con el apoyo de la TAC, la RMN y el ultrasonido, en los niños con fontaneras abiertas. Las lesiones sintomáticas son tratadas quirúrgicamente por diferentes procederes. En nuestro trabajo se presentan tres casos clínicos, dos pediátricos con crecimiento progresivo del quiste, durante la observación clínico-radiológica y el tercero un adulto que debuta con un síndrome de hipertensión endocraneana, todos fueron tratados con abordaje quirúrgico directo y exéresis total de la lesión, con una evolución favorable.